| 
                        
                            | ФИО | Юрчик Андрей Николаевич |  
                            | Дата рождения | 11.03.1981 |  
                            | Команда | Ёршъ |  
                            | Позиция | Пз |  
                            | Игровой номер |  |  
                            | Допуск к турниру |  |  |  | 
        
        
            Я, Юрчик Андрей Николаевич, знаком с нормативными документами соревнований ФЛДК и обязуюсь их соблюдать, сам несу ответственность и риск в случае получения мною травм.
            
Дата:_______________ Подпись:_________________