| 
                        
                            | ФИО | Кузин Роман Витальевич |  
                            | Дата рождения | 17.11.1990 |  
                            | Команда |  |  
                            | Позиция | Нп |  
                            | Игровой номер | 17 |  
                            | Допуск к турниру |  |  |  | 
        
        
            Я, Кузин Роман Витальевич, знаком с нормативными документами соревнований ФЛДК и обязуюсь их соблюдать, сам несу ответственность и риск в случае получения мною травм.
            
Дата:_______________ Подпись:_________________