| 
                        
                            | ФИО | Фунтиков  Роман Дмитриевич |  
                            | Дата рождения | 15.02.1994 |  
                            | Команда |  |  
                            | Позиция | Пз |  
                            | Игровой номер | 13 |  
                            | Допуск к турниру |  |  |  | 
        
        
            Я, Фунтиков  Роман Дмитриевич , знаком с нормативными документами соревнований ФЛДК и обязуюсь их соблюдать, сам несу ответственность и риск в случае получения мною травм.
            
Дата:_______________ Подпись:_________________