| 
                        
                            | ФИО | Карпунов Андрей  Евгеньевич |  
                            | Дата рождения | 25.07.1984 |  
                            | Команда |  |  
                            | Позиция | Вр |  
                            | Игровой номер | 16 |  
                            | Допуск к турниру |  |  |  | 
        
        
            Я, Карпунов Андрей  Евгеньевич, знаком с нормативными документами соревнований ФЛДК и обязуюсь их соблюдать, сам несу ответственность и риск в случае получения мною травм.
            
Дата:_______________ Подпись:_________________