| 
                        
                            | ФИО | Потявин Артем Юрьевич |  
                            | Дата рождения | 22.04.1983 |  
                            | Команда |  |  
                            | Позиция | Нп |  
                            | Игровой номер | 22 |  
                            | Допуск к турниру |  |  |  | 
        
        
            Я, Потявин Артем Юрьевич, знаком с нормативными документами соревнований ФЛДК и обязуюсь их соблюдать, сам несу ответственность и риск в случае получения мною травм.
            
Дата:_______________ Подпись:_________________